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医 年
院 第
药 四
剂 期
科
讯
目 录
一、药物与临床
1、从药品使用和研发入手积极应对“超级细菌”
2、处方点评中常用术语解释
二、合理用药
1、甲氨蝶呤与SMZ代谢环节之相互作用
2、2010年10~12月份我院门、急诊处方抽查中存在问题
3、2010年12月份我院细菌发生率前10位数及其药敏情况一览表
三、药品不良反应
1、夫西地酸安全性因果关系分析
2、2010年我院药品不良反应工作总结
四、药事信息
2010年第三季度医院药事管理委员会会议信息
一、 药物与临床
1、从药品使用和研发入手积极应对“超级细菌”
中国药学会抗生素专业委员会近日召开工作会议，针对当前政府、公众和媒体都很关注的“超级耐药细菌”（以下简称“超级细菌”）问题展开讨论，提出建议。与会委员表示，虽然“超级细菌”的产生是不可避免的，但通过合理用药和抗生素创新双管齐下能够大大降低细菌耐药的几率。委员们一致呼吁，希望国家重视并加大对攻克细菌耐药性研究的投入，在合理使用抗生素的基础上，为应对新型“超级细菌”的挑战共同努力！
合理用药
复旦大学华山医院张永信教授谈到，其实从抗生素应用之日起，其耐药菌便一直存在。应对耐药菌甚至“超级细菌”的方法，可以是感染前的积极预防和感染后的合理联合用药。目前的“超级细菌”是在医院这个特定环境中出现的，临床的预防措施应该是遵循严格的消毒和隔离制度以避免交叉感染。此外，因为耐药菌多为容易在潮湿环境中生长的革兰氏阴性菌（G-菌），感染后的治疗可以考虑多黏菌素与其他抗生素联合用药。
福建微生物研究所所长程元荣教授也表示了同样的观点。他认为，目前报道的这种“超级细菌”为G-菌，因此在权衡药物安全性和有效性的关系后，可以考虑使用庆大霉素等对G-菌有抑制作用的氨基糖苷类抗生素。
中国药学会抗生素专业委员会主任委员、中国医学科学院医药生物技术研究所蔡年生教授谈到，最近某报刊刊登的《听听超级病菌与人类的对话》一文简明而深刻，其中写道：“是人类到处滥用抗生素把我们磨炼成了‘超级病菌’，是人类创造了我们，你们应该反省一下自己：不要滥用抗菌药物，不要过度医疗，不要滥用免疫抑制剂，不要过多地进行手术和穿刺使我们能很顺利地钻进你们体内，医务人员和病人家属也不要把我们带来带去到处传播……”蔡年生建议：使用抗生素应以基础科学研究的成果作为指导，至少应对感染的患者进行细菌敏感性的测定，使用药更加合理。
海军总医院院长段蕴铀认为，抗生素生产厂家要承担起合理使用抗生素的基本责任，不能夸大抗生素的治疗作用；医生不能为了经济利益而忽视患者的感染程度及病情发展，只使用最好、最贵的抗生素；医生还需要提高自身技术水平，做到抗生素的准确使用；完善医院的药师制度，由药师指导医生用药也是必需的。加强研发
蔡年生表示，多年来，我们在筛选新抗生素的研究中往往只重视最小抑菌浓度（MIC），而忽视了防止细菌耐药突变的浓度（MPC），这样选择出的抗生素抑菌作用虽强，但细菌对其产生耐药性的可能性也变大。她建议，在研发中增加MPC的指标，重视选择MPC和MIC差值小的，即筛选窗小的药物进行重点研究。
中国药学会抗生素专业委员会副主任委员、上海医药工业研究院朱宝泉院长指出，一些新技术的发展可能对抗生素研究产生误导。比如，期望使用基因组测序后能找到更多的药物作用新靶点，从而筛选出包括新抗生素在内的新药物，但结果并非想象中的那样令人满意；其次，利用组合化学技术也没有开发出新的临床用药，但这些技术却在经费、人力资源等方面挤占了传统新药筛选的研发空间。这就给科研人员提出了一些新问题：什么是新抗生素研究甚至新药研究的最合理方法？怎样才能发现具有新结构、新作用机制的诸如青霉素的药物？这些问题都值得认真思考。
鉴于“超级细菌”耐药产生的原因是“Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶”，程元荣建议，要努力寻找以此金属酶为靶点的活性物质。
针对“超级细菌”，中国医学科学院医药生物技术研究所也立即行动起来，邵荣光副所长和司书毅教授介绍说：该所首先对多年来从临床上收集的两万株耐药菌进行了筛选，已发现了存在类似“超级细菌”耐药基因的耐药菌株，而且“超级细菌”的基因也已经在美国完成测序；同时相关药物筛选模型正在建立，建成后将以最快的速度进行抗“超级细菌”的药物筛选。
段蕴铀也表示，希望相关部门加大投入，各种研究机构能长期、持续地投入到抗生素研发的工作之中。
2、处方点评中常用术语解释
1.点评处方用法、用量是否适宜
①正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。
②给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。
③给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。
④给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了用药风险的发生，其中最突出的是过度使用静脉给药的现象。
⑤给药疗程不正确是指一个疗程的用药时段过长或不足。
⑥给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。2.点评是否重复用药
重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，主要表现有四方面：
①是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；
②是不同科别的医生在给同一患者诊治时开出同一成分的药物同时使用；
③是成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用；
④是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。
3.点评适应证不适宜
①看患者临床诊断是否符合药品的适应症。
②看患者是否同时患有该药品的禁忌症，如果有则不适用。
③是看处方用药与临床诊断是否相符。如高血压用了抗菌素就应判断为用药不适应。
④所选的药品要适宜，要看药品是否对症。
4.遴选的药品是否适宜
①看患者临床诊断是否符合药品说明书的适应症。
②看患者是否同时患有该药品的禁忌症，如果有则不适用。
③有没有潜在的药物相互作用
5.点评联合用药不适宜
联合用药是指在疾病的治疗过程中，只用一种药物治疗难以奏效，而需同时使用两种或两种以上的药物，以达到提高疗效、减少药物不良反应发生以及控制多种疾病的目的。联合用药的指征主要有：①单用一种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；②为了减轻药物的不良反应或克服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。
不恰当的联合用药主要有三方面：
一是没有联合用药指征。
二是没有明显协同作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。
三是联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。
6.超适应症用药
药品的超适应症使用通常有两种类型，即超出FDA批准的适应症和超出批准的使用人群。前者如将抗精神病药物奎硫平用于抑郁症的治疗，后者如将抗抑郁药帕罗西汀用于儿童患者，通常根据药物的药理作用就可推测出它在其他相关疾病上的可能用途。如将抗哮喘药用于慢性阻塞性肺疾病，将糖尿病药二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征伴随的代谢紊乱。一些学会推荐的指南中也会包括药品超适应症使用。药品管理法允许药厂在提供足够的临床研究资料后增加药物适应症，但很少有药厂这样做。
7.无正当理由包括
（1）无文献报道：即表述“无文献报道，缺乏治疗学的药理基础”。
（2）个案报道：即表述“虽有个案报道，但缺乏循证医学证据”。
（3）非权威著作或循证文献报道，即表述“虽有报道，但缺乏权威循证医学证
据”。
二、合理用药
1、甲氨蝶呤与SMZ代谢环节之相互作用
药物在代谢过程中发生相互影响时，细胞色素P450酶系起主要作用，体内其他酶也有影响作用。肝外的非微粒体酶通过氧化、还原、水解、结合等方式参与药物代谢。肠道内存在大量正常菌群，其富含β-葡糖苷酸酶及能水解糖苷类、酯类和酰胺的酶，可使某些药物发生化学结构的改变，影响药效。此外，还有二氢叶酸合成酶、β- 酮脂酰辅酶A（CoA）硫解酶、磷酸二酯酶及磺嘌呤氧化酶，在药物代谢过程中介导而发生两种药物的相互作用。
个案分析：甲氨蝶呤+磺胺甲恶唑/甲氧苄啶
患者，女，74岁，患风湿性关节炎。2年前开始少量间断服用甲氨蝶呤，未见不良反应。后出现足部溃疡，诊为风湿性关节炎引起的脉管炎，开始口服泼尼松龙并结合外用软膏治疗。1周后，因出现大肠杆菌引起的尿路感染，口服甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（复方新诺明）。抗感染治疗1周后，患者症状恶化，出现伴随寒战的发热、呕吐、咳嗽和头痛。血液检查结果提示为全血细胞减少症（血红蛋白42g/L，白细胞0.9×109/L，血小板102×109/L）。随即停止服用所有药物，予输血支持，但症状进一步恶化，最终引起呼吸困难和脓毒血症休克而死亡。
药师分析及建议
一方面，甲氨蝶呤抑制二氢叶酸合成酶，从而严重影响二氢叶酸合成四氢叶酸的过程，导致活性叶酸缺乏，核酸的合成受到抑制。另一方面，复方新诺明中的成分之一磺胺甲恶唑抑制二氢叶酸的合成过程。因此，两者合用可严重抑制叶酸的合成和叶酸活性化过程，可导致骨髓抑制等严重不良反应。
当使用复方新诺明时，应密切观察患者状态，定期进行血液检查。同时，患者在服用甲氨蝶呤时，一旦出现口腔炎、腹泻等症状，应尽快就诊。
首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 任夏洋 赵志刚
中国医学论坛报 2009年09月17日
2、2010年10~12月份我院门、急诊处方抽查中存在问题
（1）重视抗菌素的选择：氨曲南在门诊10月份抗菌素的使用中，不管是数量还是金额，都是排列第二，紧跟头孢曲松钠之后。从临床诊断与用药来分析，不尽合理。处方1049500、1035612、1043732、1041588、692658、653829、1046397、653829、1040440、1058951、
